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Résoudre un litige avec la sécurité sociale : prise en charge, procédures, travailleurs étrangers, rapatriements

Découvrez tout ce qu'il faut savoir sur la sécurité sociale et la carte vitale dans notre dossier complet. De la gestion quotidienne aux éventuels litiges, soyez parfaitement informé pour une prise en charge optimale de vos frais de santé !... Lire la suite

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En bref

Litige avec la Sécurité sociale ? Quel recours ?

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.


Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux droits des travailleurs étrangers ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

Ce dossier juridique dédié contient :

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18 Questions essentielles

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1 Modèle de lettre

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3 Formulaires CERFA

Les notions clés abordées dans ce dossier juridique :

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Soins à l'étranger

Rapatriement sanitaire

Indemnités journalières

Accident du travail

Maladie professionnelle

Contrôle arrêts de travail

Litiges liés à une décision de la CPAM

Carte européenne d'assurance maladie

Abus et fraude à la carte vitale

Travailleurs étrangers

procédure

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La question du moment

Lors de vacances à l'étranger, un accident m'a contraint à être rapatrié en France, mais ma sécurité sociale refuse de couvrir les frais. Est-ce autorisé ?

La caisse d'assurance maladie n'est en rien tenue de prendre à sa charge des frais de rapatriement sanitaire, pas plus que les frais de soins de santé prodigués à l'étranger : il ne s'agit que d'une possibilité parfois accordée sur demande de l'assuré (1).

Il est donc fortement conseillé de souscrire une assurance rapatriement sanitaire avant de se rendre à l'étranger. Certaines agences de voyage prévoient une telle assurance dans leurs prestations, et il arrive que les cartes bancaires offrent également ce genre de garantie (si le voyage a été payé avec celles-ci). Généralement, si la pathologie responsable du rapatriement était antérieure au voyage, les assurances ne prennent pas en charge celui-ci.

Exceptionnellement, il est possible de faire prendre en charge ce rapatriement par l'État en effectuant une demande en ce sens auprès du consulat. Celle-ci n'est toutefois accordée qu'à condition que la victime s'engage à la rembourser une fois sa situation stabilisée en France. L'ensemble des frais d'hospitalisation et de soins engagés à l'étranger est donc payé à terme par le malade, ou sa famille (au titre de l'obligation alimentaire (2)), et celui-ci signe une reconnaissance de dette vis-à-vis du ministère des Affaires étrangères.

Très rarement donc, les ressortissants connaissant de très graves problèmes de santé à l'étranger peuvent bénéficier d'un rapatriement sanitaire organisé et préfinancé par le ministère des Affaires étrangères et européennes (3).

Ainsi, les caisses d'assurance maladie françaises ne sont en rien tenues de prendre en charge ces frais de rapatriement sanitaires, et la situation peut devenir très difficile financièrement pour le ressortissant qui n'a pas pris la précaution de souscrire à une assurance en ce sens.
 


Le mot de l'auteur

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La mise à jour du 10 août 2023 concerne :

Vous pouvez contester auprès de la commission (CRA) toute décision prise par la CPAM. Si la réponse de la commission est insatisfaisante, il est possible de saisir le Tribunal Judiciaire (pôle social).

icone synchro

La mise à jour du 09 septembre 2016 concerne :

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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  • le 07/06/2021

    Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un document sous la forme word est très abordable et bien documenté. bravo.

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