Arrêt maladie et prévoyance

Question

Visiteur

Marinne-187 Le 16-05-2020 à 14:58

Bonjour,

Je suis en arrêt maladie. L'organisme de prévoyance demande à lui fournir une attestation médicale qui indique que je dois continuer à être en arrêt médical et la raison précise de cet arrêt sous peine de voir mes indemnisations suspendues. Est-ce qu'ils le droit de connaitre la raison de ma maladie ?

Merci en avance

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Zen Maritime · Answer 1 · Le 17-05-2020 à 12:51

Moderateur

Zen Maritime Le 17-05-2020 à 12:51

+ 1000 messages

Bonjour,

Votre médecin est tenu au secret médical, il n'a donc pas à fournir de renseignements sur votre état de santé à un organisme assureur. Mais, sur votre demande, il peut s'il l'accepte vous établir un certificat, après avoir vérifié que vous avez bien conscience des implications.

En ce qui vous concerne, vous êtes libre vous même de donner les renseignements que vous jugez nécessaires sur votre état de santé, cela vous regarde. Et vous devez répondre aux demandes de renseignements médicaux d'un assureur, il n'a pas d'autre moyen pour évaluer le risque qu'il assure. Reportez-vous d'ailleurs à la notice d'information du contrat de l'assureur, et à l'article L113-2 du Code des assurances.

Lien en cliquant ici => beta_legifrance_gouv_fr

cordialement
zen maritime

Visiteur

Marinne-187 Le 18-05-2020 à 19:13

Merci beaucoup pour votre réponse! Si j'ai bien compris, je dois répondre à la demande de l'assureur sans pour autant être dans l'obligation de dévoiler la nature de ma maladie comme il me l'a expressément demandé ? Je ne risque pas de voir mes indemnités journalières suspensus sans cette précision ?

Merci

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Moderateur

Zen Maritime Le 19-05-2020 à 09:18

Avez-vous, oui ou non, consulté le lien que je vous ai indiqué et lu l'article L113-2 du Code des assurances ?

Cet article du Code vous oblige à répondre exactement aux questions posées par l'assureur et à déclarer toute circonstance de nature à modifier l'appréciation des risques qui sont assurés.

Vous conviendrez qu'un assureur ne peut travailler aveuglément, il lui faut apprécier les risques pour lesquels il garantit une couverture. Et l'appréciation de ces risques - vous le comprendrez certainement aussi - change selon que survient une affection bénigne ou une maladie au pronostic grave.

Vous êtes donc obligée de répondre avec exactitude aux questions que vous pose l'assureur.

Le contrat d'assurance implique en effet votre renonciation à invoquer le secret de ce que vous savez de votre santé. Et vous lirez attentivement la notice d'information de votre contrat avec les clauses de nullité => article L113-8 du Code des assurances au sujet des réticences déclaratives ou dissimulations.

En revanche, ne parlons plus de vous mais de votre médecin puisque l'assureur vous demande une attestation médicale.

Là c'est différent, à la différence de vous votre médecin est en devoir pour sa part d'invoquer le secret médical pour refuser de renseigner et de signer un questionnaire venant de l'assureur.

Et même si vous le déchargez de son obligation de secret médical, en lui demandant expressément de renseigner l'organisme assureur, cela reste son droit de refuser de renseigner directement l'assureur s'il estime par exemple que cela pourrait vous porter préjudice, ou que vous ne mesurez pas bien les conséquences.

En bref, vous êtes obligée vous de répondre à l'assureur, avec exactitude, sans dissimulation. Votre médecin au contraire est tenu pour vous protéger au secret des données médicales vous concernant.

cordialement
zen maritime

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Visiteur

Lilyofthevalley Le 18-08-2022 à 08:31

Bonjour,

je suis en arret maladie depuis 4 mois et la prevoyance me demande de me rendre chez un medecin de l'assurance. Je recois bien les IJSS- sius je obligee de me rendre a ce RDV medecin de l'assurance? la prevoyance n'est elle pas tenue de suivre, telle la mutuelle, la decision de la SS qui a bien acceté mon dossier?
merci

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Membre

Isadore Le 18-08-2022 à 09:09

Bonjour,

Si vous n'allez pas à ce rendez-vous médical, les clauses du contrat autorisent certainement l'assureur à ne pas vous indemniser.

L'assureur n'est pas "obligé de suivre" la décision de la sécurité sociale. En effet, la situation n'est pas la même : ce qui importe aux yeux de la sécurité sociale est que vous ayez un réel problème de santé, quelle que soit sa nature. L'assureur, lui, a le droit de vérifier que votre souci de santé ne fait pas l'objet d'une exclusion de garantie (un cas classique : une maladie première constatation médicale est antérieure à la date de conclusion du contrat).

Le médecin de l'assureur est soumis au secret médical. Il n'informera pas l'assureur de la nature exacte de vos problèmes de santé.

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Moderateur

Zen Maritime Le 18-08-2022 à 09:18

Bonjour,

Il peut y avoir dans le contrat de prévoyance certaines clauses excluant l'application de la garantie selon vos conditions de santé - lisez à ce sujet la notice d'information de votre contrat - et l'organisme assureur est donc fondé pour demander un contrôle par un médecin expert de l'assurance. Cela indépendamment du fait que la prise en charge de votre arrêt de travail ait été admise par l'Assurance Maladie.

Cela dit, si le rendez-vous est à distance de chez vous et que votre état de santé ne vous permet pas de vous déplacer et de vous y rendre, vous pouvez produire une attestation en ce sens de votre médecin traitant, que vous adresserez à l'organisme assureur.

cordialement
zen maritime

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Marinne-187 · Answer 2 · Le 18-05-2020 à 19:13

Merci beaucoup pour votre réponse! Si j'ai bien compris, je dois répondre à la demande de l'assureur sans pour autant être dans l'obligation de dévoiler la nature de ma maladie comme il me l'a expressément demandé ? Je ne risque pas de voir mes indemnités journalières suspensus sans cette précision ?

Merci

Zen Maritime · Answer 3 · Le 19-05-2020 à 09:18

Avez-vous, oui ou non, consulté le lien que je vous ai indiqué et lu l'article L113-2 du Code des assurances ?

Cet article du Code vous oblige à répondre exactement aux questions posées par l'assureur et à déclarer toute circonstance de nature à modifier l'appréciation des risques qui sont assurés.

Vous conviendrez qu'un assureur ne peut travailler aveuglément, il lui faut apprécier les risques pour lesquels il garantit une couverture. Et l'appréciation de ces risques - vous le comprendrez certainement aussi - change selon que survient une affection bénigne ou une maladie au pronostic grave.

Vous êtes donc obligée de répondre avec exactitude aux questions que vous pose l'assureur.

Le contrat d'assurance implique en effet votre renonciation à invoquer le secret de ce que vous savez de votre santé. Et vous lirez attentivement la notice d'information de votre contrat avec les clauses de nullité => article L113-8 du Code des assurances au sujet des réticences déclaratives ou dissimulations.

En revanche, ne parlons plus de vous mais de votre médecin puisque l'assureur vous demande une attestation médicale.

Là c'est différent, à la différence de vous votre médecin est en devoir pour sa part d'invoquer le secret médical pour refuser de renseigner et de signer un questionnaire venant de l'assureur.

Et même si vous le déchargez de son obligation de secret médical, en lui demandant expressément de renseigner l'organisme assureur, cela reste son droit de refuser de renseigner directement l'assureur s'il estime par exemple que cela pourrait vous porter préjudice, ou que vous ne mesurez pas bien les conséquences.

En bref, vous êtes obligée vous de répondre à l'assureur, avec exactitude, sans dissimulation. Votre médecin au contraire est tenu pour vous protéger au secret des données médicales vous concernant.

cordialement
zen maritime

Lilyofthevalley · Answer 4 · Le 18-08-2022 à 08:31

Bonjour,

je suis en arret maladie depuis 4 mois et la prevoyance me demande de me rendre chez un medecin de l'assurance. Je recois bien les IJSS- sius je obligee de me rendre a ce RDV medecin de l'assurance? la prevoyance n'est elle pas tenue de suivre, telle la mutuelle, la decision de la SS qui a bien acceté mon dossier?
merci

Isadore · Answer 5 · Le 18-08-2022 à 09:09

Bonjour,

Si vous n'allez pas à ce rendez-vous médical, les clauses du contrat autorisent certainement l'assureur à ne pas vous indemniser.

L'assureur n'est pas "obligé de suivre" la décision de la sécurité sociale. En effet, la situation n'est pas la même : ce qui importe aux yeux de la sécurité sociale est que vous ayez un réel problème de santé, quelle que soit sa nature. L'assureur, lui, a le droit de vérifier que votre souci de santé ne fait pas l'objet d'une exclusion de garantie (un cas classique : une maladie première constatation médicale est antérieure à la date de conclusion du contrat).

Le médecin de l'assureur est soumis au secret médical. Il n'informera pas l'assureur de la nature exacte de vos problèmes de santé.

Zen Maritime · Answer 6 · Le 18-08-2022 à 09:18

Bonjour,

Il peut y avoir dans le contrat de prévoyance certaines clauses excluant l'application de la garantie selon vos conditions de santé - lisez à ce sujet la notice d'information de votre contrat - et l'organisme assureur est donc fondé pour demander un contrôle par un médecin expert de l'assurance. Cela indépendamment du fait que la prise en charge de votre arrêt de travail ait été admise par l'Assurance Maladie.

Cela dit, si le rendez-vous est à distance de chez vous et que votre état de santé ne vous permet pas de vous déplacer et de vous y rendre, vous pouvez produire une attestation en ce sens de votre médecin traitant, que vous adresserez à l'organisme assureur.

cordialement
zen maritime

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