[Résolu] Perte bénéfices IJ suite contrôle CPAM

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  Zen Maritime Le 23-12-2024 à 15:31

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  Bonjour,
  
  Un arrêt de travail au motif de maladie est une prescription médicale de mise au repos, aucune activité n'est donc permise sauf avec l'autorisation expresse du médecin prescripteur mentionnée sur l'avis d'arrêt de travail, et à condition que ce soit cohérent. Pour vous donner un exemple ce ne serait pas cohérent d'autoriser une activité de jardinage à quelqu'un qui serait arrêté pour un mal au dos.
  
  En ce qui concerne le certificat rectificatif il est pris en compte s'il s'agit notamment d'une erreur de date, mais dans votre cas je pense que la caisse d'assurance maladie a estimé que c'était un rectificatif de complaisance de la part de votre médecin, uniquement pour essayer a posteriori de vous éviter la sanction consécutive au contrôle.
  
  Que le médecin contrôleur soit entré dans votre jardin, à mon avis il aurait pu aussi repartir en notifiant ne pas avoir pu vous voir parce qu'absent de votre domicile, la sanction risquait d'être la même car un assuré social est censé être présent chez lui pendant les heures où les sorties ne sont pas autorisées.
  
  cordialement
  zen maritime 

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  Marco80 Le 24-12-2024 à 09:23

  Bonjour, et merci pour votre retour. Je me permets de répondre en plusieurs points : 

  
  1. "une prescription médicale de mise au repos, aucune activité n'est donc permise sauf avec l'autorisation expresse du médecin" 
  
  -> Je suis d'accord avec vous mais qu'est-ce qui est considéré comme une "activité" ? Je veux bien me conformer à un réglement si j'ai accès à ce réglement mais là, étant donné qu'il n'existe aucune liste exhaustive (en tous cas, malgré mes demandes répétées, je n'en ai pas eu), comment respecter cela ? 
  
  Est-ce que passer l'aspirateur dans sa maison est une activité non autorisée ? Se promener sans son jardin ? Peindre ? Faudrait-il que le médecin dresse une liste exhaustive de ce type ? Ca me parait complètement délirant. 
  
  2. "En ce qui concerne le certificat rectificatif il est pris en compte s'il s'agit notamment d'une erreur de date, mais dans votre cas je pense que la caisse d'assurance maladie a estimé que c'était un rectificatif de complaisance de la part de votre médecin, uniquement pour essayer a posteriori de vous éviter la sanction consécutive au contrôle."
  
  -> C'est probable mais si la CPAM se base sur des suspicions et non des faits, comment peut-elle rendre un jugement partial. Ils auraient pu interroger mon médecin qui aurait confirmé m'avoir expressement demandé, le premier jour de mon arrêt, de réaliser le type d'activités mentionnées. 
  
  3. "Que le médecin contrôleur soit entré dans votre jardin, à mon avis il aurait pu aussi repartir en notifiant ne pas avoir pu vous voir parce qu'absent de votre domicile, la sanction risquait d'être la même car un assuré social est censé être présent chez lui pendant les heures où les sorties ne sont pas autorisées" 
  
  -> Etant donné que je n'avais aucune restriction de sortie il n'y aurait eu aucune sanction car aucune obligation de mon coté d'être présent à mon domicile durant des créneaux particuliers.
  
  Je n'avais aucune restriction de sortie et aucune activité non autorisée, mon médecin l'a clairement indiqué dans un courrier (qui ne fait que confirmer ce qu'il m'a dit lors de notre premier rendez-vous), à savoir 
  
  "Ce problème de santé justifiait d?un arrêt de travail que j?ai établi et renouvelé plusieurs fois, sans restriction de sorties, justifiée médicalement pour la bonne évolution de la pathologie.

  
  Il n?y avait pas d?activité spécifiquement non autorisée au domicile d?un point de vue médical dans le cadre de cette
  pathologie"

  
  J'ai une dernière question. 
  
  Je dispose d'un délais de 2 mois à la réception du courrier de la CPAM afin de saisir le pôle social du tribunal. Cependant j'aurais aimé régler ce litige à l'amiable en saisissant le médiateur. 
  
  Dans les conditions il est indiqué "La médiation ne remplace pas les autres recours. Elle n'interrompt pas le délai de prescription

  Temps pendant lequel une action en justice peut être introduite. Elle suspend (pendant le temps de la médiation) le délai de recours pour contester la décision prise par l?Assurance maladie.

  En revanche, la procédure devant un tribunal met fin à la procédure de médiation.
  
  Pouvez-vous me confirmer que si je saisi le médiateur, cela suspend le délais de 2 mois dont je dispose avant de saisir le tribunal ? Je me permets de demander car la première phrase "Elle n'interrompt pas le délai de prescription" me met le doute.
  
  Bien cordialement.

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  Moderateur

  Zen Maritime Le 24-12-2024 à 10:15

  Bonjour,
  
  L'article L323-6 du Code de la Sécurité Sociale dispose qu'il y a obligation pour le bénéficiaire d'indemnités journalières de s'abstenir de toute activité non autorisée.
  
  Il n'y a pas de liste, ce qu'il faut comprendre est que toute activité est a priori non autorisée sauf si le médecin prescripteur mentionne son autorisation, il pourrait indiquer par exemple qu'il autorise toute activité domestique usuelle ne nécessitant pas d'efforts physiques soutenus
  
  Ajoutons que la liberté de sortie peut ne pas être restreinte mais pour autant l'assuré social qui a toute liberté de sortie n'a pas toute liberté de mener une activité pendant ces sorties, il a été jugé ainsi que n'était pas admissible d'aller exercer une activité liée à un mandat de représentant du personnel ou d'aller particper à un spectacle.
  
  En cas de litige avec la caisse d'assurance maladie il revient au juge d'établir si l'activité constatée lors d'un contrôle médical peut être tolérée ou non, par exemple il y a eu des jugements selon lesquels contrevenait aux obligations de l'assuré social le fait d'effectuer des travaux de jardinage (Cour de cassation 19 octobre 1988, n°86-14.256), de participer à une réprésentation musicale (Cour de cassation, 2e chambre civile 9 avril 2009, n°07-18.294), de pratiquer une activité sportive non expressément autorisée par le médecin (Cour de cassation sociale chambre mixte, 21 mars 2014 n°12-20.002), de réparer une voiture, refaire la peinture extérieure de la maison...
  
  En ce qui concerne le recours à une médiation, oui il faut comprendre que si le médiateur accepte la demande de médiation et qu'il la prend donc en charge cela suspend le délai de recours pendant la durée de la médiation. Mais l'avis du médiateur n'a pas de valeur contraignante, il peut proposer une solution de règlement du litige, pas l'imposer.
  
  cordialement
  zen maritime 

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  Marco80 Le 24-12-2024 à 11:54

  Merci pour votre réponse.
  
  
  

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